
Derecho a la salud: Apuntes para no olvidar que la salud es un derecho
La escena se repite innumerablemente una y otra vez. Con rostro actoralmente compungido en algunos casos, o “de yo no fui” en otros, o que recuerda al sketch de la empleada de Gasalla, en varios más, se escucha: “Lamentablemente este medicamento no está dentro de su cobertura médica por lo que deberá pagar el cien por ciento”, “ No, esta operación no está cubierta por el PMO”, “Usted debe pagar esta prestación, nuestra empresa no lo cubre, así lo dice la ley”. NO, NO, NO, es la respuesta más común al pedido de cobertura médica ante el Estado , obra social o medicina prepaga, cuando en realidad debería ser en cada uno de estos casos: SI.
La constitución Nacional consagra expresamente la protección a la salud en sus artículos 42 y 43, y en los Tratados de Derechos Humanos que la integran. Por ello, la Corte Suprema de Justicia de la Nación sostuvo que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional. También ha dicho que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo, su persona es inviolable y constituye el valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental.
Por eso cada vez que obtenemos un No al pedir una cobertura médica específica lo que está haciendo la/el empleada/o ocasional es negarnos nuestro derecho al goce efectivo a la salud, lo que impacta directamente en nuestra calidad de vida. El derecho a la vida y a la salud integran los llamados derechos humanos, son indivisibles, y por ello la legislación que los protege debe ser progresiva, nunca regresiva. Siempre tenemos más derechos, no menos. Por eso, la respuesta negativa que recibimos en el mostrador de atención al público debe ser puesta en duda por nosotros, porque lo más seguro es que en el mejor de los casos nos oculten parte de la verdad, para no decir que nos están mintiendo, cuando tenemos derecho a lo que estamos reclamando.
Algunos ejemplos del eterno NO
Es muy común que nos digan que la cobertura pedida no está en el contrato. Por eso es importante que sepamos que los contratos con las empresas de medicina, que muchas veces no firmamos, o ni siquiera nos lo entregan, son contratos de adhesión, a los que como usuarios no pudimos modificarles una coma, por lo que muchas de sus cláusulas, contrarias a las leyes que nos amparan, son nulas.
Además, estos contratos se caracterizan porque a través de pagos anticipados durante el transcurso del tiempo, el beneficiario se protege de riesgos futuros en su vida y/o en su salud. Es decir, que el cliente o el beneficiario de una obra social aporta dinero durante mucho tiempo para tener la tranquilidad que frente a un problema de salud, no tendrá que estar preocupado porque no le alcance el dinero para pagar la droga u operación que necesita para seguir viviendo.
Pero eso, por ejemplo, cuando una empresa de medicina prepaga o la obra social, niega el suministro de una droga oncológica que un paciente necesita para seguir viviendo no sólo incumple con los términos del contrato y con la Constitución Nacional y los Tratados de Derechos Humanos, sino que asume una actitud repugnante a un mínimo de ética y consideración humana, y a al deber que asumió al transformarse en un agente del seguro de salud.
En el caso de las drogas oncológicas debemos recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) aprobado por la resolución 939/00 del Ministerio de Salud de la Nación, es el conjunto de prestaciones a la que tiene derecho todo beneficiario de la Seguridad Social.
Allí se lee: “Que es una política de Estado en Salud la determinación de un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona deberá ubicarse en ningún contexto.” Queda claro que el PMO es un punto de partida para obtener una prestación, no el límite máximo, por lo cual que el medicamento o la intervención quirúrgica que uno necesite no se encuentre en este listado, no quiere decir que no deba ser cubierto por la prestadora de salud si es esencial para nuestra vida. Si demostramos que necesitamos esa prestación para seguir viviendo nos la deben cubrir aunque no figure en el PMO.
Tampoco debemos olvidar que las personas enfermas tendrán la cobertura del ciento por ciento para los medicamentos oncológicos por parte de los agentes del seguro de salud (Estado, Obras Sociales, Empresas de medicina prepaga).
Es muy común, también que nos informen que una empresa de medicina prepaga no tiene las mismas obligaciones de cobertura que una obra social. Ello es falso, por ley tiene las mismas obligaciones.
Por eso, por ejemplo, la Corte Suprema de Justicia de la Nación le ordenó a una empresa de medicina prepaga hacerse cargo de los medicamentos que necesitaba un enfermo epiléptico porque más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial.
En otro caso una empresa de medicina prepaga de salud fue multada por la Dirección Nacional de Comercio Interior al negarse a entregarle a un paciente con cáncer una medicación importada de los Estados Unidos, que la empresa no quería abonar. La autoridad de aplicación entendió que las empresas de medicina prepagas se encontraban obligadas a dar la cobertura del cien por cien de la medicación del paciente oncológico en tratamiento de quimioterapia, aún cuando la medicación a aplicar fuese importada, por no existir nacional que la reemplace.
En definitiva, cuando se trata de proteger nuestra salud, debemos recordar como máxima esta consideración de nuestra Corte Suprema “…el contrato de medicina prepaga tiende a cubrir los riesgos de enfermedades graves y de alto costo, siendo mayor el deber de asistencia cuanto más grave sea la patología”.
Consejos útiles
Cuando a Ud. le digan que no tiene derecho a tal o cual prestación médica, verifíquelo consultando a la Secretaría Defensa del Consumidor, a la Superintendencia de Seguros de salud, a alguna organización de defensa del consumidor o a un abogado.
Ud. tiene derecho a una información veraz, exíjala, pida por escrito la prestación que Ud. requiere, y exija que se lo contesten también por escrito. Siempre haga firmar y sellar con fecha una copia del escrito que Ud. dejó. Recuerde también que no sólo tiene derecho a exigir la cobertura que le niegan, sino a pedir una reparación por los daños y perjuicios que ello le ocasionó.
Derecho a la salud: CUALES SON SUS DERECHOS EN MATERIA DE SALUD
Breve introducción
Este trabajo tiene como único objeto hacerle conocer de manera sintética cuáles son los derechos que cada uno de nosotros tenemos en materia de salud.
Debemos saber que para la Corte Suprema de Justicia de la Nación el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Conf.. Fallos: 302:1284; 310:112). También ha dicho que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye el valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Conf.. Fallos: 316: 479, votos concurrentes).
La Constitución Nacional, le otorga a los habitantes de la República Argentina el derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano (artículo 41); y a la protección de la salud (artículo 42); para lo cual le ordena al Congreso proveer al desarrollo humano (artículo 75 inc.19), y legislar y promover medidas de acción positivas que garanticen la igualdad real de trato y pleno goce del ejercicio de derechos reconocidos.
En efecto, su protección expresa se encuentra en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, artículos VII y XI; la Declaración Universal de Derechos Humanos, arts. 3º, 8º y 25; Pacto Internacional sobre Derechos Económicos Sociales y Culturales, art.12, inc.1º y 2º, apartado d); Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, artículo 24º (Adla, XLVI-B, 1107); Convención Americana de Derechos Humanos, art.4, inc. 1º, art. 5º, inc. 1º, arts. 19 y 26 (Adla, XLIV-B, 1250); Convención sobre los Derechos del Niño, arts. 3º, 6º, 23, 24 y 25 (Adla, L-D, 3693), la Convención sobre la Eliminación de toda forma de discriminación de la Mujer. Por su parte las Constituciones provinciales contienen cláusulas que obligan a cubrir el derecho a la salud.
La salud es, por tanto, un derecho social. La asistencia médica a todos los habitantes del país está garantizada a través de distintas normas especiales entre las que podemos nombrar a las leyes 22.431, 23.660, 23.661, 24.240, 24.445, 24.754, 24.901, y sus modificatorias y reglamentaciones.
La Corte Suprema sentenció que “… la vida de los individuos y su protección – en especial el derecho a la salud- constituyen un bien fundamental en sí mismo que, a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal (art. 19, Constitución Nacional). El derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de la Constitución Nacional, es un derecho implícito, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él. A su vez, el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el primero y con el principio de la autonomía personal (art. 19. Constitución Nacional), toda vez que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar…”.
El sistema prestacional de salud en la Argentina puede ser público o privado.Debe tenerse presente que la relación entre aquellos que prestan servicios de asistencia médica, sean obras sociales o empresas de medicina prepaga, y sus afiliados se entiende como una relación de consumo por lo que está regulada por la ley de defensa del consumidor 24.240, además de las normas generales y específicas en cada caso.
Pero pese a todo lo dicho, no conocemos que tenemos estos derechos, y mucho menos la aplicación práctica de los mismos, por eso aquí haremos un repaso de tales derechos para que Ud. pueda defenderse, y ante la duda consultar con un abogado y/o una ong especializada. Recuerde que frente a una negativa, en principio, infórmese acerca de si tiene o no tal o cuál derecho, no se detenga ante el no a una prestación y/o servicio de salud.
Derechos generales en materia de salud.
a. Toda persona tiene derecho al pleno goce de su salud.
b. Toda persona tiene derecho a la protección de su salud.
c. Toda persona tiene derecho a una atención médica digna y gratuita
d. Toda persona tiene derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud.
e. Toda persona tiene derecho a conocer toda la información existente sobre su salud.
f. Toda persona tiene derecho a tener plena información sobre su padecimiento, sus consecuencias y tratamiento a los que pueda someterse.
g. Toda persona tiene derecho a consentir o no un tratamiento médico.
h. Toda persona tiene derecho a los servicios de asistencia médica y social que tengan como objetivo mejorar su calidad y tiempo de vida.
i. Ninguna persona puede ser discriminada en razón de su salud.
j. Toda persona tiene derecho a formar una familia cualquiera sea el estado de su salud.
k. Toda persona tiene derecho a trabajar cualquiera sea el estado de su salud.
l. Toda persona tiene derecho a asociarse libremente cualquiera sea el estado de su salud.
m. Toda persona tiene derecho a educarse cualquiera sea el estado de su salud.
n. Toda persona tiene derecho al ejercicio de una sexualidad responsable cualquiera sea el estado de su salud.
o. Toda persona tiene derecho a morir con dignidad
Es el sistema que tiene como objeto proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales, y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva
¿Quiénes son agentes del seguro de salud?
a. Las obras sociales.
b. Mutuales, inscriptas en el Registro nacional de Agentes del Seguro.
c. Las empresas de medicina prepaga.
¿Quiénes son beneficiarios obligatorios de las obras sociales?
Los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito privado o en el sector público de los poderes Ejecutivo y Judicial de la Nación, en las universidades nacionales o en sus organismos autárquicos y descentralizados; en empresas y sociedades del Estado; y los jubilados y pensionados nacionales. Estos serán afiliados titulares
Quiénes reciben también la calidad de beneficiarios?
· familiar a cargo del titular: cónyuge o concubino/a; los hijos solteros hasta los 21 años de edad, no emancipados; los hijos solteros, entre los 21 y 25 años, que estén a su exclusivo cargo que cursen estudios regulares con títulos oficiales; los hijos incapacitados y a cargo del titular, mayores de veintiún años; los hijos del cónyuge o concubino/a; los menores sobre los que ejerce tutela; personas que conviven con el titular y reciben trato de familia, previa acreditación. Los padres y nietos del titular, que se encuentren a su cargo. En este caso se realiza un aporte adicional del 1,5% por cada persona que se incluya.
· Adherente: Aquellos que se inscriben en forma voluntaria a un agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Las obras sociales pueden aceptar o rechazar su afiliación.
Aquella persona incorporada como “familiar a cargo” no puede ser beneficiario titular en alguna de las Obras Sociales del Sistema o dependientes del Estado nacional, provincial o Municipal.
El ingreso de los benficiarios y su grupo familiar a una obra social es irrestricta. En cambio tienen derecho a rechazar el pedido de afiliación de un adherente.
¿Cuando finaliza la condición de beneficiario?
Cuando termina la relación de trabajo público o privado. Los trabajadores que se desempeñaron en forma continuada por mas de tres meses y su grupo familiar mantendrán su calidad de beneficiarios durante tres meses, sin necesidad de efectuar aportes.Por el mismo período se deben mantener las prestaciones a los afiliados que iniciaron su jubilación, luego de ese plazo pueden solicitar de manera provisoria las prestaciones del PAMI.
¿Qué prestaciones son obligatorias por parte de los agentes del seguro de salud?
Están obligadas a brindar las prestaciones del Plan Médico Obligatorio (P.M.O) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión
¿Qué es el P.M.O?
Es el conjunto de prestaciones básicas esenciales a la que está obligada brindar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga
El P.M.O obliga a cubrir los tratamientos psiquiátricos, oncológicos, del HIV y problemas de drogadicción.
Sí una prestación médica no está incluida en el P.M.O. pero el médico prescribe que es esencial para la continuación de la vida del paciente, el agente del Seguro de salud debe cubrirla.
¿Qué prestaciones de asistencia a su salud recibe una persona con discapacidad?
La cobertura integral de la asistencia que requiera en función de su discapacidad. Si bien existe un sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación, la juriprudencia de nuestros tribunales resolvió que las prestaciones allí contempladas tiene carácter enunciativo por lo que abarcan a todas las que necesite la persona, aunque no figure en el listado.
¿Quiénes son personas con discapacidad?
Todas aquellas que padezcan de una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral
Cuáles son las prestaciones a las que tienen derecho las personas con discapacidad?
Además, de los derechos que ya vimos, los tribunales han declarado que las personas discapacitadas tienen derecho:
a. A que el Estado nacional, Provincial y los agentes del seguro de salud les suministren medicamentos, servicios médicos de fisiatría y neurología, y el suministro de elementos físicos.
b. A que el Estado Nacional y Provincial y los agentes del seguro de salud les brinden prestaciones educativas a los menores con síndrome de Down.
c. A que les suministren un amplificador (niños hipoacúsicos)
d. A que les suministren drogas extranjeras no comercializadas en el país (también a las personas con tratamientos oncológicos).
e. A que les suministren hormonas de crecimientos.
f. Al pago del hogar por parte de los agentes del seguro de salud, cuando se trate de personas con discapacidad grave, que no puedan valerse por sí solas, que no sean independientes y que su familia no pueda contenerlos.
g. A la rehabilitación especializada
h. Al pago del transporte para la rehabilitación.
i. A la contratación de una maestra integradora.
j. A la contratación de una cuidadora.
k. entre otros.
Certificado único de discapacidad
Es el instrumento por el cual se accede a la cobertura integral de las prestaciones de discapacidad
¿Donde y Cómo obtenerlo?
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en la calle Ramsay 2250 de 8.30 a 12.30. Se debe pedir turno. El día del turno debe concurrir la persona con discapacidad con su documento de identidad y los estudios médicos. En el resto del país en los lugares habilitados por aquellas provincias que adhirieron a la ley
Empresas de medicina prepaga
Son aquellas empresas, cualquiera sea su forma jurídica, que prestan servicios de salud a cambio de una cuota mensual de dinero. No existe una norma específica que regule la relación entre ellas y sus afiliados por lo que se aplica la ley de defensa del consumidor y las normas generales.
Derecho al debido conocimiento del contrato de afiliación.
Ser informado de todas las cláusulas y condiciones del contrato. En caso de duda en la interpretación de una cláusula del contrato debe interpretarse a favor del beneficiario
¿Qué prestaciones son obligatorias por parte de las empresas de medicina prepaga?
Están obligadas a brindar las prestaciones médicas de su plan y nunca menos que las del Plan Médico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias
Carencias y cargos adicionales
Las empresas de medicina prepaga no pueden fijar períodos de carencia -tiempos mínimos de espera para el goce de determinadas prestaciones-, ni cargos adicionales fuera de los expresamente indicados en el P.M.O.
¿Puede una empresa de medicina prepaga o una mutual rescindir un contrato ante una enfermedad preexistente oculta?
Las prestadoras tienen la obligación de realizar una revisación médica pre ingreso, por lo que sino lo hacen, luego no pueden alegar, para rescindir el contrato, supuestas preexistencias que no se encargaron de detectar, ya que se trata de un contrato voluntario, donde una de las partes –la prestadora- es un experto.
¿Qué ocurre ante la rescisión unilateral del contrato por parte de la empresa?
Es común que estos contratos contengan una cláusula que faculte a rescindirlo por la voluntad unilateral de la empresa o de ambas partes. Esta facultad, muchas veces, es usada en forma abusiva por las empresas, por lo que la jurisprudencia de nuestros tribunales entiende que ante la duda en las causas invocadas para la rescición, se mantiene el contrato.
¿Puede una empresa de medicina prepaga cambiar la prescripción del médico?
En principio no, porque el médico es el único facultado para prescribir un tratamiento, y el paciente el único que tiene derecho a cambiar su mediación por otro genérico. Pero le puede suceder Ud,. que su médico prescriba un medicamento determinado y la empresa de medicina quisiera cambiarlo por otro análogo de menor costo. En ese caso sino se ponen de acuerdo será la justicia la que resolverá el conflicto.
Cláusulas consideradas abusivas en los contratos de medicina prepaga.
a. Aquellas que otorguen al proveedor la facultad de modificar unilateralmente el contrato, excepto en relación con los que se hubieran celebrado por tiempo indeterminado y que, además, reúnan los siguientes requisitos:
a. Los eventuales cambios se hallaren expresamente previstos en el contrato. Los cambios previstos podrán obedecer a causas fundadas en incorporación de servicios, tecnologías o prestaciones, debiendo el contrato contener los criterios y/o parámetros objetivos dentro de los cuales puedan efectuarse las modificaciones, siempre que los mismos no autoricen cambios que afecten el equilibrio en la relación entre las partes.
b. Los mismos revistan carácter general y no estén referidos a un consumidor en particular.
c. El cambio no altere el objeto del contrato o pudiere importar un desmedro en la calidad de los servicios comprometidos al momento de contratar.
d. Se encuentre prevista la notificación del cambio al usuario, con antelación no inferior a SESENTA (60) días de la entrada en vigencia del cambio, y se prevea que el consumidor que no aceptare una modificación contractual tendrá la opción de rescindir sin cargo el contrato.
b. Autoricen al proveedor a rescindir sin causa el contrato, sin que medie incumplimiento del consumidor.
c. Establezcan el cese de la prestación de los servicios originados en un contrato celebrado por el proveedor y un tercero, cuando tal prestación tenga origen en una contratación de carácter corporativo o similar, o provenga de una relación laboral entre el consumidor y el tercero contratante con el proveedor, sea porque se hubiere rescindido o resuelto tal contrato o porque hubiere cesado el vínculo entre el consumidor y el tercero que diera origen a las prestaciones, y no se prevea que el consumidor tendrá derecho a que se le brinde cobertura a través de una contratación directa con el proveedor.En tal caso los únicos requisitos que podrán establecerse, para que el consumidor acceda a uno de los planes ofrecidos por el proveedor, mediante el pago del precio establecido para el plan de que se trate, serán que:
o El consumidor no se encuentre en mora respecto de obligaciones asumidas directamente por él con el proveedor.
o El consumidor haya sido beneficiario de los servicios por un periodo determinado, no pudiendo exigirse un lapso mayor a DOS (2) años.
o La notificación que el consumidor deba efectuar al proveedor para contratar los servicios en forma directa se curse en un plazo determinado que no podrá ser inferior a TREINTA (30) días de haberse producido la baja del servicio corporativo o similar.
En los supuestos contemplados en el presente inciso, cuando se hubiere omitido prever en el contrato la situación del consumidor, se entenderá que éste tiene derecho a continuar la relación con el proveedor en los términos aquí establecidos.
También resulta abusiva una cláusula por la que la empresa niegue la cobertura, si la misma es de cumplimiento obligatorio por el P.M.O
Vacunas
El Gobierno Nacional fija un Calendario de vacunación, cuyas vacunas se aplican gratuitamente en Centros de Salud y Hospitales. También son cubiertas sin costo alguno por las obras sociales y las empresas de medicina prepaga.